Теоретический подход и основные принципы ортодонтического вмешательства у собак
Анализируя все доступные ветеринарные источники по ветеринарной стоматологии, или как ее дополнительно называют одонтостоматологией, беседы с ветеринарными специалистами, приходишь к неутешительным выводам о ее состоянии в нашей стране. Ее резкая разобщенность, отсутствие стоматологических школ в специализированных ВУЗах, разрозненность ветеринарных данных касательно вопросов лечения, диагностики и профилактики болезней органов полости рта среди мелких домашних животных иногда обескураживает. Зачастую, читая рекламные объявления о тех или иных услугах ветеринарных клиник, встречаешь информацию об оказании стоматологических услуг. При детальном ознакомлении с тем, какую конкретно помощь и каким образом предлагают, выясняется, что вся стоматологическая помощь в основном заключается в удалении зубов и чистке одонтогенных образований. Что касается лечения пародонтоза, пульпита, гингивита, стоматита, механических травм, проведения оральных пластических операций, исправления диспозиционных положений зубов или аномалий прикуса и т.д., то многие ветеринарные специалисты признают, что такое лечение отсутствует. Тогда зачем говорить о стоматологических услугах «с большой буквы»? Зачем вводить в заблуждение владельцев животных, когда в ряде случаев необходимо серьезное стоматологическое лечение, а врачи оказывают в основном простое лечение на фельдшерском уровне.
Однако, есть и позитивные случаи в развитии отечественной ветеринарной стоматологии. В ряде городов России есть ветеринарные специалисты, ученые, которые непосредственно занимаются проблемами ветеринарной стоматологии. Хочется в первую очередь отметить, что в Москве под руководством профессора, заслуженного деятеля науки РФ Слесаренко Н.А. ведется большая и разнообразная научная работа по проблемам болезней зубочелюстного аппарата у мелких домашних животных. На взгляд автора, в ветеринарной академии им. Скрябина на базе кафедры анатомии и гистологии профессора Слесаренко Н.А., проводится одна из значительных работ в нашей стране по разнообразным вопросам ветеринарной стоматологии, морфологии, сравнительной анатомии и т.д. Кроме того, в Москве под руководством профессора Тимофеева С.В. разрабатываются различные хирургические методы лечения ряда болезней жевательного аппарата. С особой теплотой хочется отметить значительную научную работу по вопросам восстановительной (реставрационной) стоматологии, которую ведет Гусельников Е.В. в Санкт-Петербурге. Под руководством профессора Равилова Р.Х. в Казани ведется работа по изучению степени распространения болезней органов полости рта у собак и методов их профилактики.
Все это и многое другое побуждает автора к опубликованию ряда статей по профилактике и лечению ряда аномалий и болезней органов полости рта среди мелких домашних животных. В серии статей будет представлен теоретический и практический подход к лечению оральных болезней среди мелких домашних животных. Автор в своих статьях опирается на работы ученых, специалистов, работающих на благо развития ветеринарной стоматологии.
Для справки. За рубежом имеется большое количество ассоциаций, обществ ветеринарных врачей стоматологов, которые решают проблемы стоматологии среди мелких домашних животных. У нас в стране их просто нет. При обращении автора в ассоциацию практикующих врачей о создании хотя бы собрания врачей-стоматологов у нас в стране, он наталкивается на отказ или, можно сказать, на непонимание с конкретным вопросом: «А зачем?».
В наше время стоматология является самостоятельной дисциплиной, которая изучает особенности строения органов полости рта, метода диагностики, лечения о профилактики оральных болезней. Существует несколько классификаций видов стоматологии. На основании того, какую возможную стоматологическую помощь мелким домашним животным можно оказать и какие научные направления существуют в нашей стране, ветеринарную стоматологию можно разделить на:
- ортодонтическую (изучает различные методы исправления врожденных и приобретенных аномалий зубочелюстного аппарата);
- пародонтическую (возникла относительно недавно по причине значительного распространения болезней пародонта и периодонта, изучает этиологию, патогенез и различные методы лечения пародонтозов);
- клиническую (изучает клинические признаки болезней органов полости рта, их диагностику и методы профилактики);
- терапевтическую (определяет наиболее оптимальные методы лечения болезней зубочелюстного аппарата);
- хирургическую (изучает различные методы хирургического вмешательства при исправлении различных врожденных аномалиях органов полости рта и увечий, травм полученных в результате травм);
- восстановительную (как правило, имеет отношение к полной реставрации зубов при помощи применения различных пломбировочных и реставрационных материалов).
Для справки: в дальнейшем каждому разделу ветеринарной стоматологии мы посвятим отдельную статью, где будут рассматриваться основные принципы и методы лечения оральных болезней. В данной статье материал посвящен ортодонтии.
Ортодонтия переводится в буквальном смысле как «исправление», или «восстановление». Ортодонтическими методами и приемами функционально восстанавливают зубочелюстной аппарат при различных врожденных и приобретенных аномалиях или отклонениях, причем не только один или несколько зубов, но и зубную аркаду с прикусом (аклюзию).
В ортодонтии используются определенная терминология, с помощью которой описывается то или иное отклонение от нормы. Перед тем как познакомиться с определенной терминологией, необходимо рассмотреть одонтонормограмму.
У собак имеется две генерации зубов: молочная (32 зуба) и постоянная (42 зуба). В силу того, что невозможно качественно выявить отклонения в зубочелюстном аппарате во время короткого периода первой генерации зубов, ортодонтическую помощь применяют во второй генерации. Для простоты и точности описания состояния жевательного аппарата со всеми его отклонениями поверхность ротовой полости делят на зоны. Границы зон определяют по группам зубов. Выделяют зоны резцов (по 6 зубов на каждой челюсти), клыков (по 2 зуба на челюсти), премоляров (по 8 зубов на челюсти) и моляров (по 4 зуба на верхней и 6 зубов на нижней челюсти). Зона резцов в одонтонормограмме имеет полулунную форму в вестибюлярном направлении, которая наиболее сильно выражена на верхней челюсти, и значительную площадку с резцовым сосочком позади. У мезоцефалов изогнутая форма резцового ряда менее выражена и приобретает скорее прямоугольную форму.
Одной из малых зон является зона клыков. Она представлена в виде узкой полосы, лежащей поперек челюсти, соединяющей между собой клыки верхней или нижней челюсти.
Наиболее обширная зона — зона премоляров. Она расположена в центральной части ротовой полости, по направлению к глотке. На верхней челюсти захватывает большую площадь неба, а на нижней челюсти — центральную ее часть. В сторону центра полости рта она имеет прямоугольную форму, а в сторону глотки — несколько округлую.
Для удобства описания качества прикуса дополнительно зону резцов и клыков объединяют в одну резцово-клыковую (в ряде источников ее дополнительно называют «фронтальная площадка»).
Описательная часть премоляров и моляров несколько упрощена. Чаще всего в ортодонтии всем зубам, находящимся позади клыков, присваивают порядковый номер. Например, единица или двойка, т.е. первый или второй премоляр, пятерка верхней челюсти, т.е. первый моляр и т.д.
С помощью определенных терминов описывается отклонение отдельного зуба, группы зубов и аклюзия. Вся характеристика описательной части условно заключается в трех частях. В первую часть входит описание аномально расположенного зуба в зубном ряду. Во второй части описывается отклонение двух и более зубов. Отклонение прикуса характеризуется в третьей части.
Одонтонормограмма зубов в зубном ряду определяется прямым ровным рядом с дугообразным изгибом, образующим фронтальную площадку, и незначительным изгибом к сагитальной плоскости последних двух моляров. У мезоцефалов, а особенно брахицефалов, область четвертого премоляра верхней челюсти несколько расширена по сравнению с аналогичной областью у долихоцефалов.
Отклонения от одонтонормограммы одного зуба бывает в двух случаях. В первом случае (чаще всего врожденная аномалия) отклонение постановки зуба происходит по причине его роста вне зубного ряда. Во втором случае — когда корень зуба располагается в одной плоскости со всеми корнями зубного ряда, а коронка выходит за линию всех остальных коронок зубов, формирующих зубной ряд (или как его дополнительно называют зубной экватор). По смещению коронки зуба или ее наклона к центру ротовой полости специалисты судят о ретропозиционном положении зуба. Если же коронка зуба повернута вокруг оси, то отмечают торпопозицию. Диспозиция коронки зуба в сторону преддверия полости рта рассматривается как вестипозиция (рис. 1). 
Рисунок 1. Диспозиция коронок зубов
В одонтонормограмме рассматривается и длина коронок. Ошибочно сопоставлять длину коронки клыка с длиной коронки резца или первых премоляров. Поэтому для определения длины коронки какого-то зуба ее всегда сравнивают с длиной коронки зуба из этой же группы на конкретной челюсти. Так, например, определяя длину коронки клыка нижней челюсти, мы сравниваем длину коронок клыков только нижней челюсти, а не длину всех клыков обеих челюстей. Если мы берем зацепы, средние или окрайки резцов, то для сравнения длины их коронок рассматриваются аналогичные зубы этой же челюсти.
Однако, при ряде случаев (как врожденных, так и приобретенных) длина коронки может быть различна. При увеличении длины коронки мы говорим о супрапозиции, при ее уменьшении – об инфрапозиции. Есть клинические случаи, когда изменение длины коронки связано с ее наклоном, идущим вдоль зубного ряда. Данное положение коронки отмечается как мезиопозиция (рис. 2).
Рисунок 2. Варианты изменений длины коронок зубов
В отличие от медицинской ортодонтии, в ветеринарной одонтонормограмма прикуса собак представлена несколько шире. Широкий спектр одонтонормограммы, в первую очередь, связан с тем, что у каждой породы имеется своя одонтонормограмма с определенными требованиями и оговорками. Так, у большинства пород собак мезоцефалов и долихоцефалов прикус обязательно должен быть ножницеобразным. С возрастом у ряда этих пород собак прикус может меняться с ножницеобразного до клещеобразного или прямого. У брахицефалов нормальным прикусом считается прогения (перекус). Недокус, или прогнатия, когда нижняя челюсть значительно короче верхней, считается неправильным прикусом у всех без исключения пород собак (рис. 3). 
Рисунок 3. Различные виды прикуса у собак
В ветеринарной ортодонтии, помимо ранее перечисленных прикусов, выделяют ряд других. Если в первой характеристике прикусов делается акцент на зависимость качества прикуса от длины челюсти, то другие виды прикусов дополнительно характеризуются качеством постановки зубов, степенью «мягкости» челюсти и соотношением ветвей нижней челюсти.
Так, альвеолярный прикус определяется тем, что верхушка коронки одного зуба упирается в пришеечную часть зуба антагониста или в его альвеолярную область. Плавающий (непостоянный) прикус наблюдается у щенят и молодых собак, имеющих мягкую, пластичную челюсть. При физических нагрузках на челюсть качество прикуса может легко меняться и из нормального прикуса можно получить прогнатию или прогению.
Перекошенный прикус возникает по многим причинам. Помимо врожденных аномалий развития лицевого отдела черепа у собак, перекошенный прикус может возникать при болезнях височно-нижнечелюстного сустава, односторонних ударах, переломе тела одной из ветви нижней челюсти и неправильном ее сращении, привычке щенка жевать или грызть на только одной стороне.
Четвертной перекошенный прикус возникает при одностороннем воспалении или вывихе височно-нижнечелюстного сустава, сагиттальном переломе нижней челюсти, плохом сагиттальном сращении ветвей нижней челюсти и т. д. (рис. 4).
Рисунок 4. Различные виды аномалий прикуса
Смешанный прикус определяют по фронтальной группе зубов, когда часть резцов находится в ножницеобразном положении со своими антагонистами, а другая часть — в состоянии ретропозиции или вестипозиции (рис. 5). 
Рисунок 5. Смешанный прикус. Верхний правый зацеп и средний резец в положении ретропозиции
Для справки. Неверно, что аномалия прикуса и диспозиция зубов определяется только по фронтальной группе зубов, т. е. по резцам и клыкам. Так, например, диспозицию зубов можно наблюдать и у премоляров, и у моляров, а супрапозиция последнего премоляра и первого моляра нижней челюсти может вызывать смешанный прикус или неполное смыкание челюстей, что очень часто встречается у карликовых и мелких пород собак.
После определения качества отклонения прикуса или диспозиции зубов приступаем к их исправлению, т. е. ортодонтическому вмешательству. Перед тем, как приступить к соответствующему лечению, мы должны соблюдать ряд принципов:
1. Перед тем как приступить к ортодонтическому вмешательству, всегда проводить беседу с владельцем животного о характере отклонений в положении зуба или аномалии прикуса. Объяснить ему, что ортодонтическое вмешательство займет довольно продолжительное время (от 1 до 6 месяцев в зависимости от случая) и его собаке потребуется определенный, можно сказать, повседневный уход за ротовой полостью. При невыполнении владельцем животного рекомендаций врача ортодонтическое лечение может быть не таким результативным, как хотелось бы.
2. Хороший результат ортодонтического вмешательства зависит от двух факторов – от профессионализма врача и желания владельца животного исправить все нарушения.
3. От животного, которому установили ортодонтический аппарат или другое устройство для коррекции прикуса, можно ожидать неадекватной реакции, вплоть до проявления агрессии даже к своему хозяину (очень часто это наблюдается у бойцовых собак и собак крупных и гигантских пород). Возникновение данного поведения связано, прежде всего, со стойким желанием собаки освободить свою полость рта от ортодонтического аппарата.
В настоящее время существует несколько методов ортодонтического лечения, но все они сводятся к одному – механическому воздействию на зуб, позволяющему сместить его в необходимое положение для полного восстановления окклюзии зубочелюстного аппарата.
К наиболее распространенному ортодонтическому лечению относят массаж, мануальное давление на зуб и десны, десневые резиновые шины, каппы, брикеты, аппараты или пластины. Нужно сказать, что наиболее существенные результаты ортодонтического вмешательства достигаются за счет применения у собак аппаратов. Низкая себестоимость ортодонтических пластин, простота изготовления, широкий спектр различных моделей, позволяющих исправить значительное количество отклонений и аномалий зубочелюстного аппарата, делает их применение более привлекательным.
Все ортодонтические аппараты (пластины) делятся на две группы: пассивные и активные. Пассивные пластины устанавливаются в тех случаях, когда наблюдается незначительные диспозиционные отклонения (до 2 мм). Механическое воздействие на зуб при использовании пассивных аппаратов возникает только при сжатии челюстей. Чем чаще животное сжимает челюсть, тем эффективнее (по качеству исправления и по времени эксплуатации) будет результат ортодонтического вмешательства.
В конструкции активных аппаратов предусмотрены ортодонтические замки. При помощи этих замков достигается постоянное, вне зависимости от сжатия челюсти, механическое воздействие на зуб/зубы. Кроме того, с помощью активных ортодонтических аппаратов при необходимости можно расширять или сужать фронтальную часть челюсти (рис. 6). 
Рисунок 6. Различные виды активных ортодонтических аппаратов. Слева пластина для крупной породы собаки, справа для карликовой породы
В конструкцию пластин дополнительно можно включать различные фиксаторы, кламеры, дуги, опоры, пружины, резинки и т. д. Эти дополняющие элементы усиливают действие лечения и позволяют сокращать время ортодонтического вмешательства.
При изготовлении ортодонтических пластин мастер должен руководствоваться рядом правил:
1. Аппарат должен полностью копировать рельефность слизистой оболочки полости рта и иметь гладкую наружную поверхность.
2. Аппарат должен плотно и неподвижно прилегать к поверхности десны и зубов.
3. По мере возможности аппарат должен иметь минимальные размеры.
4. Основная фиксация аппарата должна быть только на зубах.
5. При любой степени фиксации пластины ее при необходимости можно быстро и легко демонтировать из ротовой полости.
6. Все материалы, используемые в изготовлении пластины, должны быть нетоксичными и не должны вызывать местное раздражение.
Для изготовления ортодонтических пластин в основном используют: ортодонтическую пластмассу, стоматологическую проволоку (в зависимости от породы собаки и степени сложности исправления применяют № 2-9 проволоки), ортодонтические замки, дуги и фиксаторы (основные и вспомогательные).
Изготовление и монтаж ортодонтической пластины включает несколько этапов:
1. Снятие оттиска с поверхности полости рта.
2. Отливка гипсовой модели.
3. Изготовление ортодонтической пластины на основе гипсовой модели.
4. Примерка аппарата и его монтаж в ротовой полости.
На первом этапе с помощью слепочной массы, к примеру, ORTHOPRINT, снимаем оттиск с поверхности ротовой полости собаки. Для того, чтобы качественно снять оттиск, необходимо учитывать породу и формы головы собаки. Для снятия оттиска используем специальные оттискные ложки. В том случае, когда оттиск получаем с ротовой полости собаки гигантской породы, можно вместо ложки использовать ладонь. Оттискную массу аккуратно вводим в полость рта, плотно прижимаем к нужной челюсти таким образом, чтобы в нее полностью погрузились не только зубы, но и вся десна, небо верхней челюсти или межветвенная область подъязычного пространства нижней челюсти. Если животное агрессивное или беспокойно себя ведет, необходимо использовать миорелаксанты.
На втором этапе приступаем к отливке гипсовой модели. Гипсовый раствор готовим по общепринятой методике. При заливке раствора в оттискный слепок следим за тем, чтобы раствор проник во все уголки дна оттиска, не образовывая при этом пузырьков воздуха и посторонних примесей.
Когда гипсовый слепок застыл, осторожно извлекаем его из оттискной массы таким образом, чтобы зубы не откололись от основы или сам гипсовый слепок не повредился.
Когда получится хороший гипсовый слепок, полностью копирующий необходимый участок челюсти, приступаем к третьему этапу. Рабочую поверхность гипсовой модели, где будет находиться ортодонтическая пластина, покрывают разделяющим лаком. Это делается с целью предотвращения полного прилипания ортодонтического аппарата к поверхности гипса. Через 15-20 минут на основе гипсовой модели изготовляют ортодонтический аппарат.
Перед тем как собрать воедино аппарат, мастер заранее планирует все необходимые элементы (замок, дуга, кламеры и т. д.), которые будут входить в изготовляемое устройство. Также он продумывает место расположения элементов в самом аппарате. Для более точного расчета изготовления качественного аппарата мастер карандашом на рабочей поверхности слепка чертит границу аппарата и место расположения необходимых элементов пластинки.
После того как была проделана необходимая подготовительная работа, послойно изготовляют аппарат. Первый слой состоит из ортодонтической пластмассы – его плотно наносят на рабочую поверхность гипсового слепка, в пределах тех границ, которые были очерчены заранее. Плотное нанесение пластмассы необходимо для того, чтобы она в наиболее полной мере копировала рельефность гипсового слепка.
Во второй слой вносим дополняющие элементы – кламеры, дугу, замок, фиксаторы, пружины и т. д. Для того чтобы не допустить смещения элементов во время дальнейшего изготовления аппарата, их фиксируют на первом слое незначительным количеством пластмассы.
На второй слой наносим третий, который так же, как и первый слой, состоит из пластмассы. Наружную поверхность третьего слоя делаем гладкой и покатистой. Через 2-4 часа пластмасса застывает – и аппарат готов.
Последней манипуляцией в изготовлении аппарата является проверка качества закрепленных в нем всех металлических элементов и пропиливание рабочей части ортодонтического замка.
На четвертом, заключительном, этапе производится примерка и монтирование ортодонтического аппарата в полости рта. Во время примерки аппарата нужно проследить, плотно ли он сидит во фронтальной части ротовой полости, отсутствует ли люфт, правильно ли стоят фиксирующие элементы и позволяют ли они в значительной мере закрепить пластину. Также необходимо понять, поставлен ли замок в правильное положение и способен ли он переместить зуб в нужное место в зубном ряду.
После примерки монтируем аппарат. Пальцем прижимаем аппарат к челюсти и производим сначала фиксацию основными фиксирующими элементами на клыки, а потом дополнительными на резцы. Проверяем аппарат на подвижность с помощью давления на него пальцем. Давление на аппарат производится по двум направлениям (медиальное и латеральное) и по двум плоскостям (горизонтально и вертикально). После проверки на подвижность позволяем собаке самой смыкать челюсти (рис. 7).
Время эксплуатации ортодонтического аппарата зависит от степени отклонения диспозиции зуба и аномалии прикуса, но в среднем занимает 2-3 месяца. Для того чтобы активный ортодонтический аппарат работал эффективно, необходимо 2-3 раза в неделю производить раскручивание ортодонтического замка. Раскручивание замка производится с помощью специального ортодонтического ключа.
После полного восстановления зубного ряда или прикуса фиксаторы раскручиваются, и ортодонтический аппарат демонтируют из полости рта.
Рисунок 7. Ортодонтический аппарат, установленный на нижнюю челюсть
Источник: журнал «Ветеринарная клиника» № 7-8 (74-75) июль-август 2008
