Особенности анестезиологического обеспечения в торакальной хирургии
Анестезия в торакальной хирургии занимает особое место в практике врача анестезиолога, ибо в ней приходится решать задачи, попросту отсутствующие в других областях обеспечения анестезиологического пособия.
Нарушения функций организма при операциях на органах грудной клетки обусловлены многими факторами, среди которых ведущую роль играют специфические условия открытого пневмоторакса. Основными патофизиологическими изменениями при вскрытии грудной полости являются нарушения газообмена и гемодинамики, возникающие вследствие коллапса легкого, парадоксального дыхания, уменьшение венозного возврата крови, снижение сердечного выброса, патологических рефлексов, связанных с механической травмой жизненно важных органов.
Кровопотеря, травма, ортостатические реакции, связанные с положением пациента на операционном столе, удаление части легочной ткани нарушают кровообращение в большом и малом круге. Необходимость восполнения объема циркулирующей крови на фоне редуцированного малого круга приводит к повышению легочного сосудистого сопротивления, легочной гипертензии, снижению регионарного кровотока, уменьшению растяжимости легочной ткани и опасности развития синдрома шокового легкого.
При операциях на органах грудной клетки принципиально важно применять такой вид анестезии, который позволил бы предупредить патологические реакции, связанные с особенностями внутригрудных вмешательств. Этим требованиям отвечает комбинированная многокомпонентная анестезия, предусматривающая выключение сознания, торможение двигательной активности, блокаду патологических рефлексов, применение ИВЛ, нормализацию кровообращения и основных показателей гемодинамики.
Физиологические аспекты торакальной хирургии
Положение животного на боку удобно для хирургического доступа при большинстве операций на легких, сердце, пищеводе, крупных сосудах. Однако в таком положении значительно изменяются физиологические вентиляционно-перфузионные отношения в легких. Эти нарушения усугубляются при введении в общую анестезию. Перфузия нижерасположенного легкого происходит лучше, чем вышерасположенного, и наоборот вентиляция вышерасположенного легкого лучше, чем ниже расположенного. В результате возникает дисбаланс: в нижерасположенном легком увеличивается перфузия (под действием сил тяжести), а в вышерасположенном — вентиляция, что вызывает нарушения вентиляционно-перфузионных отношений. Возникающее несоответствие повышает риск развития гипоксемии. Однако при транстернальном доступе (животное лежит на спине) данные отношения не имеют, в отличие от бокового доступа.
Виды интубации
В человеческой медицине достаточно широко используют различные виды интубации, при которых можно провести различные варианты вентиляции, в частности, однолегочную вентиляцию. Однако эта методика имеет как свои плюсы, так и недостатки. Преднамеренное коллабирование легкого облегчает хирургические манипуляции, однако весьма затрудняет анестезию. В спавшемся легком нет вентиляции, но сохраняется перфузия, что вызывает значительное шунтирование крови (шунт составляет 20-30%). Смешивание неоксигенированной крови из выше расположенного спавшегося легкого и оксигенированной крови из нижерасположенного вентилируемого легкого приводит к увеличению альвеолоартериальной разницы по кислороду и повышает риск гипоксемии. Поэтому на сегодня существуют абсолютные и относительные показания к применению однолегочной вентиляции.
Таблица 1. Показания к однолегочной вентиляции
|
Абсолютные показания
|
Относительные показания
|
|
Предотвращение инфицирования здорового легкого (абсцесс)
|
Хирургический доступ
|
|
Кровотечение
|
Пульмонэктомия
|
|
|
Удаление верхней доли
|
В своей практике мы ни разу не использовали однолегочную вентиляцию и не находили данных в литературе об использовании этого метода у собак и кошек. Это связано, как правило, с особенностями дыхательной системы у собак (а именно с ее протяженностью), а также с отсутствием специализированных и адаптированных для животных интубационных трубок. Как правило, в ветеринарной практике применяют стандартную эндотрахеальную интубацию.
Методика интубации
В отличие от человеческой медицины где интубации является процедурой инвазивной и болезненной, требующей введения пациента в анестезию глубокой стадии с применением ларингоскопа, миорелаксантов и наркотических анальгетиков, в ветеринарной анестезиологии достаточно введения животного в анестезию (стадия 3а), отведения пинцетом или ларингоскопом хряща надгортанника (Epiglotis), и проведением интубационной трубки в просвет трахеи. В последующем надо раздуть манжетку для обеспечения герметичности. Диаметр интубационной трубки подбирают по размерам трахеи на основании рентгенограммы грудной полости в положении на правом боку. В отличие от человека у животных не развивается постинтубационных осложнений в виде ларингоспазма и паралича трахеи.
Предоперационная оценка
Предоперационная оценка должна фокусироваться на распространенности и тяжести легочного заболевания, а также на степени нарушения сердечной деятельности. Важную роль имеет объективный анамнез и прием препаратов на момент осмотра. Например, пациентам с новообразованием сердца могут понадобиться препараты, повышающие инотропный эффект (дигоксин, ветмедин), вследствие снижения сократительной способности миокарда. Также в качестве предоперационной терапии может быть важным и назначение диуретиков, бронходилитаторов, В-блокаторов, антибиотиков в качестве вспомогательной терапии и нормализации гемодинамики.
Интрооперационный период
Правильная подготовка операционной позволяет избежать катастрофических осложнений. Низкий функциональный легочный резерв, анатомические аномалии, сдавление дыхательных путей объемными новообразованиями повышает риск гипоксемии. Необходимо иметь четкий, хорошо продуманный план на случай возникновения осложнений.
Венозный доступ
При торакальных операциях обязательным условием является установление центрального катетера в яремную вену (размеров 14-
Мониторинг
Желательно проводить инвазивное измерение АД. Показания к инвазивному мониторингу АД: резекция обширных опухолей (особенно распространяющихся в средостении), тяжелая дыхательная недостаточность, тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность. Мониторинг ЦВД показан при пульмонэктомии и при резекции больших опухолей. В своей практике мы чаще используем неинвазивный мониторинг АД монитором Sensitec 1200, который позволяет произвести измерение АД даже у пациентов весом менее 3кг. В состав остального мониторинга входит стандартный набор параметров: пульсоксиметрия, ЭКГ, ЧСС, ЧД, термометрия, почасовой диурез.
Индукция анестезии
Проводить индукцию возможно, используя различные препараты, начиная от классической схемы использования бензодиазепинов и кетамино-рометаровой схемы, до сочетания барбитуратов или современных гипнотиков (пропофол) с наркотическими анальгетиками. После подготовки пациента к операции (подготовка операционного поля, бритье шерсти, установление дополнительных катетеров и т. д.) животное фиксируется на операционном столе, где к нему подключается мониторинг. Важно заметить, что отключение спонтанного дыхания и переход животного в режим ИВЛ должен происходить после того, как вы уверены в подключении всех параметров мониторинга. Для проведения ИВЛ можно воспользоваться различными схемами, в частности, использованием миорелаксантов. Как известно, миорелаксанты представлены двумя группами препаратов: деполяризующие и недеполяризующие. Препараты обеих групп являются высоко ионизированными и распределяются только во внеклеточной жидкости. Они не проникают в гематоэнцефалический и плацентарный барьер. К деполяризующим миорелаксантам относятся сукцинилхолин (дитилин) и суксометония хлорид (листенон). Дозы введения дитилина для кошек 0,5-1 мг/кг в/в, для собак 0,1-0,3 мг/кг в/в. Эффект действия наблюдается в течение 10-20 минут у кошек и 20-30 минут у собак. Листенон обладает схожим действием, что и дитилин. Дозы введения для собак и кошек 1,5 мг/кг. Продолжительность действия около 30 минут.
Недеполяризующие миорелаксанты конкурируют с ацетилхолином в нейромышечных синапсах, присоединяясь к никотиновым ацетилхолиновым рецепторам, не вызывая их активации. В отличие от деполяризующей, недеполяризующая нейромышечная блокада характеризуется медленным началом, отсутствием фасцикуляций и реверсивностью (при помощи антихолинестеразных препаратов — прозерин). Существует большое количество недеполяризующих миорелаксантов, среди которых чаще применяются следующие препараты: панкуроний (первая доза: собаки 0,06, кошки 0,02 мг/кг в/в), векуроний (собаки 0,1-0,2, кошки 0,02-0,04 мг/кг в/в), атракурий (собаки 0,2-0,5, кошки 0,25 мг/кг в/в), мивакурий (собаки 0,03 мг/кг), рокуроний (собаки 0,35 мг/кг).
Важно отметить, что продолжительность действия миорелаксантов может быть более длительна за счет потенцирующего действия других препаратов для общей анестезии.
Поддержание общей анестезии
В торакальной хирургии возможны все современные методики анестезии — как сочетание мощных галогеносодержащих ингаляционных анестетиков (изофлюран, десфлюран и т. д.) с наркотическими анальгетиками, так и проведение тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола, кетамина, золетила и фентанила. В своей клинике мы применяем неингаляционные методы анестезии (пропофол, фентанил, кетамин, золетил) с комбинацией миорелаксантов (листенон). Как правило, применение миорелаксантов особенно помогает в проведении анестезии при ретракции ребер и расширении межреберных промежутков, так как в этот момент необходима максимальная глубина анестезии.
Устойчивую брадикардию, обусловленную раздражением блуждающего нерва при хирургических манипуляциях, устраняют введением атропина или асмопента.
При резекции легких необходимо строго ограничивать подачу инфузии жидкости, восполнять только базальные потребности организма в жидкости и ориентироваться на показатели АД. Для восполнения кровопотери лучше использовать коллоиды или препараты крови (цельная кровь, эритроцитарная масса). Инфузия чрезмерного количества жидкости в положении на боку может вызвать синдром «нижерасположенного легкого», когда под действием сил тяжести жидкость накапливается в нижерасположенном легком. Возникает достаточно серьезный риск развития отека в ранний послеоперационный период.
При явлениях гипотонии целесообразно использовать такие вазопрессоры, как допмин (2-8 мкг/кг/мин.), добутамин (5-20 мкг/кг/мин.), адреналин (0,1-0,5 мкг/кг/мин.).
Послеоперационный период
Стандартное введение животных после торакотомии включает в себя лежачее положение животного на не оперируемом боку, оксигенотерапию, мониторинг ЭКГ и гемодинамики, интенсивное лечение боли и рациональную инфузионно-трансфузионную терапию. Эндотрахеальную трубку оставляют до тех пор, пока не проявится кашлевой рефлекс, после чего животное экстубируется.
По данным литературы, кровотечение осложняет 3 % торакотомий, летальность при этом составляет 20 % (Мaged S. Mikhail, MD 2005). Симптомы при кровотечении, как правило, следующие: увеличение объема, отделяемого по дренажу, артериальная гипотония, тахикардия и динамическое снижение гематокрита.
Регионарная анестезия в торакальной хирургии
При нарушениях со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы, связанных с основной патологией у животных, оперируемых в торакальном отделении, трудно добиться оптимального соотношения между высокой анальгезией и приемлемой степенью депрессии дыхания исключительно с помощью парентерального введения наркотических анальгетиков. Выходом из сложившейся ситуации может служить регионарная анальгезия, направленная на снижение количества системных анальгетиков.
Межреберная блокада. Инъекции местных пролонгированных анестетиков, например, бупивакаина 0,5 %, вводят в межреберный промежуток на два уровня выше и ниже уровня торакотомии (т. е. анестетик вводят в четыре межреберных промежутка), что обеспечивает адекватную анальгезию. Межреберную анальгезию можно выполнить под контролем зрения во время операции или в послеоперационный период.
Есть сообщения о том, что внутриплевральная (межплевральная) анальгезия позволяет добиться полноценного обезболивания после торакотомии. К сожалению, на практике не всегда удается достичь удовлетворительных результатов, вероятнее всего из-за использования торакальных дренажей и наличия крови в плевральной полости.
Наиболее рациональной и тактически грамотной терапией послеоперационного болевого синдрома у животных по нашему опыту служит проведение перфорированного катетера вдоль операционной раны.
Применение перфорированных катетеров является оптимальным средством лечения болевого синдрома в ранний послеоперационный период. Ряд авторов отмечали эффективность этого метода, особенно у онкологических больных животных (B. D. Lascelles, 2007, T. M. Uolf, 2006). В качестве местного анестетика лучше применять пролонгированные (бупивакаин 1-2 мг/кг каждые 4-6 часов). Перфорированный катетер может функционировать от 1 до 3 суток.
Список литературы
1. Ф. Майкл Феранте, Тимоти Р. Вейд Бонкора // Послеоперационная боль. – Москва, 1998.
2. Дж. Эдвард Морган мл., Мэгид С. Михаил. // Клиническая анестезиология.— Москва, 2004.
3. Бунятян А. А. // Руководство по анестезиологии. Медицина, 1994.
4. Пол Бараш, Брюс Куллен, Роберт Стэлтинг // Клиническая анестезиология. Москва, 2004.
5. Горобец Е. С., Свиридова С. П., Буйденок Ю. В., Громова Е. Г., Кононенко Л. П., Мазурина О. Г., Плесков А. П., Кашия Ш. Р., Нехаев И. В., Типисев Д. А. // Проблемы и достижения анестезиологии и реаниматологии в онкохирургии. Анестезиология и реаниматология. Москва, 1999.
6. Ниманд Х. Г., Сутер П. Ф. // Болезни собак. Аквариум, 1998.
7. Кирк Р., Бонагура Д. // Современный курс ветеринарной медицины Кирка. – Аквариум, 2005.
8. Lascelles B. D. X. // Pain management in acute cancer care: use of wound analgesic catheters. British Small Animal Veterinary Association 50 th Annual Congress 12-15 april 2007.
Источник: журнал «Ветеринарная клиника» №7-8 (74-75) июль-август 2008
