Предоперационное обследование и анестезиологическое мониторирование в ветеринарной клинике
Источник: http://vsgerke.narod.ru/mater.htm#_Toc171006437
Анестезиология – область клинической медицины, занимающаяся главным образом проблемами обезболивания во время хирургических вмешательств, а также разработкой и проведением реанимационных мероприятий и применением анестетиков в лечебных целях. Анестезиолог – врач, специалист в области реанимации и применения анестетиков.
Несомненно, что все существующие анестезиологические средства, и, в первую очередь, средства для системной анальгезии, для наркоза, небезопасны. Все согласны, что врач не может быть и хирургом и анестезиологом одновременно, особенно в случаях сложных операций и у больных, находящихся в тяжелом состоянии. В задачи врача-анестезиолога входит обеспечение анальгезии и, в первую очередь, задача анестезиолога – вывести пациента из состояния наркоза после операции, обеспечить адекватные своевременные реанимационные мероприятия. Иными словами, анестезиолог должен не допустить гибели пациента.
С формированием, подготовкой и оснащением анестезиологических бригад в нашей клинике значительно увеличилась выживаемость крайне тяжелых пациентов. Причем осложнения у, казалось бы, стабильных пациентов, в работу с которыми из экономических соображений анестезиологи не вовлекаются, встречаются достаточно часто. В связи с этим мы стремимся, по возможности, стандартизировать работу анестезиологов и сформировать однозначный подход к анестезии с обязательным обследованием пациентов перед проведением тех или иных манипуляций.
Анестезиологическое обследование преследует выявление, в первую очередь, нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы, включая не только сердце, но и болезни периферических сосудов, оценку состояния микроциркуляции. Перед проведением анестезии обязательно делают электрокардиографию, определяют гемоглобин, проводят общий анализ крови. В случае обнаружения каких-либо патологических изменений на кардиограмме, при подозрении на сердечную недостаточность из анамнеза или при замедлении скорости наполнения капилляров (СНК) добавляют рентгенокардиографию и ЭХОкардиографию. При таком обследовании удается адекватно оценить состояние сердца, определить наличие и степень сердечной и сосудистой недостаточности.
Обязательно перед введением в наркоз обследуется мочевыделительная система. При наличии почечной недостаточности любой степени введение в наркоз приведет к резкому снижению почечной фильтрации и ухудшению состояния пациента. Особенно важно это помнить при работе с кошками старше 5 – 6 лет и при ампутации матки у собак и кошек с эндометритами. Для определения состояния выделительной системы проводится анализ мочи и биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, фосфор, гемоглобин).
17-го сентября 2004 года на «первой всероссийской конференции ветеринарных специалистов в области интенсивной терапии, реаниматологии и анестезиологии» Скаченко Е.В. предложила «Единую систему оценки анестезиологического риска», основанную на, так называемой, трехбуквенной классификации риска. Классификация учитывает «A» – возраст пациента по четырех бальной системе, «S» – состояние пациента (наличие сопутствующих заболеваний, интоксикация) по пяти бальной системе и «O» – тяжесть операции по пяти бальной системе.
Несмотря на все свои недоработки и неточности, связанные с недостатком статистики, эта классификация помогает стандартизировать общие подходы к проведению предоперационного обследования и подобрать наиболее адекватную тактику анестезии для каждого конкретного пациента, преследуя цели добиться наименьшего риска.
Конечно, на исход влияет не только состояние пациента до наркоза, но и проведение самого наркоза, т.е. техника проведения анестезиологического пособия. Речь идет о выборе препаратов для наркоза, подготовке пациента и об интраоперационном мониторировании. Чем больше параметров определяется во время операции, тем больше возможностей у врача не допустить худшего.
Выбор наиболее необходимых показателей, определяемых у наркотизированных животных во время операции проводят на основании наиболее вероятных нарушений. В первую очередь необходимо контролировать состояние микроциркуляции и эффективности транспорта кислорода, т.к. именно эти показатели оказываются наиболее чувствительными к развитию шока и анестезиологических осложнений. Таким образом у подавляющего большинства пациентов во время операции важнейшими показателями становятся пульс, сатурация О2 (причем оптимально определение одновременно венозной и артериальной и расчет разницы), ЭКГ. Эти показатели в условиях ветеринарной клиники не только наиболее адекватные для большинства пациентов, но, в современных условиях, они наиболее доступные. Стоит указать, что самый важный по своей универсальности показатель – сатурация О2 т.е. процент насыщения гемоглобина кислородом.
К сожалению, указанное мониторирование не всегда достаточно. Кроме пульсоксиметрии и ЭКГ очень важно следить за артериальным давлением (причем более показательны инвазивные методы), за центральным венозным давлением, за диурезом, за градиентом температуры накожной и ректальной. Очень полезно бывает определение пульсовой волны и контроль СНК. У многих пациентов при длительных операциях, особенно при значительной кровопотере, за время операции несколько раз определяют гемоглобин или гематокрит.
Здесь мы назвали только методы, которые доступны в ветеринарной клинике и нами хорошо отработаны. Теоретически можно назвать и другие, возможно не менее нужные параметры, как определение концентрации газов крови, газов во вдыхаемом и выдыхаемом воздухе, но для этого необходимо соответствующее оборудование.
Применение всех указанных методов мониторирования, причем часто все эти методы используются одновременно, позволяет свести к минимуму анестезиологический риск. Для примера стоит сказать, что использование тактики специфического предоперационного обследования пациентов и проведение максимально возможного мониторинга жизненно важных функций организма во время наркоза позволило нам проводить такие процедуры, как миелография, операции на позвоночнике в шейном и грудном отделах. Причем на нашей практике нет случаев смертельного исхода при миелографии. За последний год в практике наших анестезиологов не было ни одной, так называемой, «смерти от наркоза». Чего нельзя сказать о тех случаях, когда хирург из экономических соображений, надеясь на удовлетворительное состояние пациента и относительную простоту операции (бронхоскопия, гастроскопия, ампутация пальца и т.д.), пробует работать «по старинке», т.е. без анестезиолога, без монитора.
Очень большую роль для прогноза в интра- и послеоперационном периоде играет адекватный выбор применяемых средств для наркоза и адекватность анальгезии. В своем личном опыте мы знакомы со значительным спектром наркозных средств. Наиболее распространена в ветеринарной практике на сегодняшний день инфузионная анальгезия.
Исходя из всего выше сказанного следует, что нет пациентов, которые не перенесут наркоз, есть только плохая подготовка пациента, плохая подготовка анестезиолога (чаще его отсутствие или отсутствие у него необходимого оборудования) и неадекватный выбор премедикации и самого наркоза. Далеко не всегда причиной этих недочетов оказываются финансовые проблемы.
